札幌市中央区の円山公園内科です

訪問診療を行う患者様は、疾患を抱えて治療、療養、生活を送るにあたり、いろいろな意思決定をする必要があります。 患者様および、ご家族や関係者の皆さまの意思を尊重するとともに、その意思決定が出来るように適切な支援を行うため、当院の指針を以下に定め活用していきます。

1 基本方針

人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、多職種の医療・介護従事者にて構成される医療・ケアチームは、患者・家族等に適切な説明と話し合いを行うことに努め、患者本人の意思決定を尊重した医療・ケアを提供します。
（厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン規範）

2 人生の最終段階の定義

人生の最終段階とは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとします。

3 人生の最終段階における医療・ケアのあり方

• 医師・ケアチームは、患者本人の意思が、変化しうるものであることをふまえつつ、患者本人が自らの意思をその都度示し、周囲に伝えることができるような支援を行います。
• 患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性がある場合、家族などの信頼できる方も含めて、患者本人との話し合いを繰り返し行います。また、この話し合いに先立ち、患者本人が、家族などのうち特定の者を、自らの意思を推定できる者として前もって定めておくことが重要と考えます。
• 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の選択、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。
• 医療・ケアチームは、可能な限り痛みやその他の不快な症状を緩和するよう努め、患者本人・家族等に対して、精神的・社会的な援助も含めて総合的な医療・ケアを行います。
• 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死については、本指針では対象としません。

4 人生の最終段階における医療・ケア方針の決定手順（プロセス）について

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次のものとします。

• 患者本人の状態に応じた、専門的な医学的検討を経て、医師などの医療従事者から、適切な情報の提供と説明を行います。患者本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いをふまえた上で示された、本人による意思決定を基本とし、多職種の医療・介護従事者にて構成される医療・ケアチームとしての方針決定を行います。
• 患者本人の意思は変わりうるものです。その都度、適切な情報提供と説明を行い、患者本人が自らの意思の変化を家族や医療・ケアチームに伝えることができるように支援します。
  なお、患者本人が自らの意思を伝えられなくなる場合も想定し、家族等を含めた話し合いを繰り返し実施できるよう努めます。
• このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、「積極的な延命治療を望まない時の申し出」「蘇生措置を望まない時の申し出」書等も活用しながら文書や診療録にまとめておくものとします。
  ※「積極的な延命治療を望まない時の申し出」「蘇生措置を望まない時の申し出」についてはいつでも変更できます。

患者本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームのなかで慎重に判断します。

• 家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者本人にとって最善の方針をとることを基本とします。
• 家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、患者本人に代わるものとして家族等と十分に話し合い、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
• 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、話し合いを繰り返し実施できるよう努めます。
• このプロセスにおいて話し合った内容についてはその都度、診療録に記載します。

方針の決定に際し、家族間での意見がまとまらない場合や、医療・ケアの方針が決定できない場合には、患者本人または家族等の同意を得て､外部の専門家を交え、方針等について検討します。

• 医療・ケアチームとの話し合いにおいて、心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
• 患者本人と医療・ケアチームとの話し合いを重ねても、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
• 家族間での意見がまとまらない場合等、医療・ケアの方針が決定できない場合

この指針は、令和4年8月から施行とします。
医療法人社団円山公園内科